Sarcina asociaza multe necunoscute, impredictibilitate si anxietate, mai ales cand vorbim de primul copil si ne dorim sa ducem corect si in cel mai sanatos mod acest proces laborios de 9 luni. Fabricam organe, asa ca nu e de mirare ca e o munca anevoioasa, ce implica o mare responsabilitate din partea mamei, responsabilitate care o face, de multe ori, hiperprotectiva si anxioasa. Organismul gazda se supune, iar pentru a sustine dezvoltarea fatului, trece el insusi prin niste modificari adaptative, fiziologice. Insa aceste modificari pot mima, uneori, o boala cardiaca. Cand trebuie sa ne adresam medicului?
>> Sarcina este unica stare non-patologica care determina modificari majore ale fiziologiei umane, iar adaptarea sistemului cardiovascular sustine procesul de crestere si dezvoltare fetala si, totodata, pregateste viitoarea mama pentru pierderea de sange care survine la momentul nasterii.
Modificari fiziologice in sarcina:
Parametrii hemodinamici care se modifica sunt frecventa cardiaca, rezistenta vasculara sistemica, volumul de sange circulant, debitul cardiac si tensiunea arteriala.
Frecventa cardiaca creste cu 10-20 batai pe minut peste frecventa bazala anterioara starii de graviditate, o frecventa cardiaca de 95 batai pe minut fiind considerata, de principiu, normala.
Tensiunea arteriala sistolica se poate mentine la valorile anterioare sarcinii sau scade la inceputul sarcinii si incepe sa creasca usor in trimestrul III. In pozitia „culcat pe spate”, un uter marit poate sa comprime vena cava inferioara, si sa afecteze intoarcerea sangelui la inima, respectiv debitul cardiac, determinand o tensiune arteriala sistolica mai mica culcat decat in sezut, si, uneori, acest lucru poate duce la ameteli si lipotimie.
Tensiunea arteriala diastolica este redusa pe toata perioada sarcinii, prin scaderea rezistentei vasculare periferice. La aceasta scadere contribuie efectele vasodilatatoare ale estrogenilor, progesteronului, prostaglandinelor, relaxinei si oxidului nitric (toate produse in cantitate crescuta in sarcina), precum si dezvoltarea vaselor placentare.
La nivel renal (sub actiunea sistemului renina-angiotensina-aldosteron), se produce o retentie de sare si apa care duce la cresterea volumului sangvin circulant. Numim asta expansiune volemica si pare sa aiba un rol pe greutatea fatului la nastere: un volum crescut al sangelui circulant matern asigura mai usor aportul de oxigen si nutrienti catre un uter in crestere, cu necesitati metabolice ridicate, acum foarte intens vascularizat.
Printre alte consecinte ale cresterii volumului de sange, putem observa uneori o usoara anemie, insa este vorba de cele mai multe ori de o anemie prin dilutia celulelor rosii (o anemie relativa), care este normala.
Totodata, expansiunea volemica de care spuneam determina, adesea, intinderea fibrelor cardiace care secreta un hormon diuretic. Acest lucru explica partial diureza crescuta si de ce femeile gravide fac mai multe drumuri la baie.
Pompa inimii functioneaza mai eficient. Combinatia dintre rezistenta vasculara periferica scazuta si cresterea volumului de sange circulant, determina un debit cardiac crescut.
Structural, poate aparea o hipertrofie cardiaca (reversibila), insemnand o ingrosare a muschiului inimii dar si o dilatare usoara a cavitatilor ei. Dilatarea cavitatilor duce la dilatarea comunicarii (usile) dintre atrii si ventriculi, cu o coaptare incompleta a foitelor si aparitia unui mic flux de regurgitare, prin aceste usite. Diferenta intre hipertrofia cardiaca fiziologica de sarcina si cea de boala, este reversibilitatea ei spontana. Atunci cand nu intervine o situatie patologica, inima revine la dimensiunile initiale in decursul primului an post-partum.
>> Femeile gravide se prezinta deseori cu simptome care pot mima o boala cardio-vasculara, precum palpitatii, respiratie greoaie, oboseala, durere in piept si ameteli. In general, aceste simptome sunt rezultatul firesc al modificarilor cardiovasculare descrise mai sus si al fluctuatiilor hormonale. Totusi, sarcina reprezinta un stres pentru organismul matern, putand fi asimilata unui „test de efort” folosit in cardiologie pentru a demasca anumite probleme cardiace. Uneori, este o provocare sa distingi intre o manifestare fiziologica in sarcina si o patologie iminenta.
Simptome care apar in sarcina:
Palpitatiile:
Inima gravidei incepe sa bata mai repede incepand chiar cu a 5-a saptamana de gestatie. Totodata, femeile devin mai constiente de aceste batai, care se resimt mai intens („bine batute”), pentru ca fluxul de sange creste in sarcina.
Un volum circulant de sange mai mare, ca modificare adaptativa, poate determina, insa, aparitia aritmiilor cardiace prin intinderea fibrelor musculare ce captusesc cavitatile inimii, acum fiziologic dilatate. O alta explicatie poate tine de estrogenul care se secreta in cantitate mare si poate influenta modul de conducere a impulsurilor electrice, cu alungirea intervalului QT pe ECG.
Atunci cand palpitatiile semnifica o aritmie, din fericire, in majoritatea cazurilor vorbim de o tahicardie sinusala (o simpla crestere a frecventei cardiace normale peste 100 batai pe minut) sau de extrasistole (cateva batai care apar prematur, foarte aproape de o bataie normala si se resimt adesea ca niste pulsatii mai intense la nivelul gatului).
Trebuie, insa, sa va adresati medicului ori de cate ori palpitatiile sunt persistente, de lunga durata, se accentueaza la efort sau asociaza alte simptome, cum ar fi pierderea cunostiintei.
Respiratia greoaie
Poate cel mai frecvent simptom in sarcina, dificultatea in respiratie se intalneste la 15% din gravide chiar din primele saptamani, ajungand la 75% in ultimul trimestru. Se amelioreaza imediat post-partum si dispare in cca 4-6 saptamani dupa nastere.
Fiziologic, ventilatia este stimulata de un nivel crescut de progesteron. In plus, diafragmul se ridica odata cu avansarea sarcinii, limitand cutia toracica in timpul miscarilor respiratorii.
Trebuie sa va adresati medicului cand senzatia de lipsa de aer se instaleaza brusc (spre exemplu, trezeste pacienta din somn), este severa la un minim de efort sau se resimte chiar in repaus, interferand cu activitatile zilnice obisnuite, sau, ori de cate ori asociaza alte simptome precum tuse +/- expectoratie rozalie sau cu striuri de sange, febra, suierat respirator sau durere toracica.
Durerea toracica
De cele mai multe ori e vorba de o durere in „capul pieptului”, o „arsura” asociata cu refluxul gastro-esofagian determinat de relaxarea sfincterului esofagian inferior sub influenta hormonilor. Apare, de obicei, la sfarsitul primului trimetru si se agraveaza pe masura ce sarcina progreseaza si uterul impinge diafragmul.
Trebuie sa va adresati medicului daca durerea toracica este ca o presiune/gheara/apasare, prelungita, si mai ales daca se accentueaza la efort sau, daca este intensa, ascutita sau sfasietoare si insotita de alte simptome si semne, precum tumefierea unei gambe sau diferenta de peste 20mmHG intre tensiunea arteriala sistolica masurata simultan la ambele brate, sau imediat la unul dupa altul.
Oboseala
De cele mai multe ori, oboseala in sarcina este explicata prin influenta hormonilor, greutatea uterului gestant sau prin asimilarea unor kilograme in plus de catre gravida.
Trebuie sa va adresati medicului daca oboseala este importanta, sau brusc instalata, daca nu se remite dupa odihna si repaus, sau asociaza alte simptome.
Greata
Greata este un simptom obisnuit in sarcina, asociat, de regula, primului trimestru, dar care se poate prelungi chiar pana la nastere in cazuri severe de hiperemeza.
Trebuie sa va adresati medicului daca greturile apar in trimestrul III, si/sau asociaza dureri abdominale sau alte simptome.
Durerile de spate
O durere lombara de la usoara la moderata este, de obicei, normala si se datoreaza modificarilor de centura pelvina sau lordozei fiziologice odata cu avansarea sarcinii. Fiti atenti daca exista pozitii antalgice sau ce alte lucruri amelioreaza durerea.
Trebuie sa va adresati medicului cand durerea de spate este sus situata, intre omoplati, sau daca vorbim de o durere iradiata, cu punct de plecare la nivelul toracelui anterior/inimii.
Tumefierea membrelor inferioare
Tumefierea gambelor este foarte des intalnita in sarcina. O serie de modificari fiziologice, precum scaderea rezistentei vasculare (manifestate clinic prin scaderea tensiunii arteriale diastolice), cresterea volumului sangvin si comprimarea venei cave inferioare de catre uterul in crestere, determina dilatarea venelor membrelor inferioare. Safenele, venele superficiale de la acest nivel, contin receptori pentru estrogen si progesteron, iar dilatarea lor este intensificata de acesti hormoni, ducand la o incompetenta a valvulelor cu rol in determinarea directiei si ajutarea intoarcerii sangelui catre inima. Intoarcerea sangelui incetineste, cu „baltirea” acestuia. Aceasta staza venoasa determina extravazarea lichidului in spatiul interstitial si duce, astfel, la formarea edemelor („picioare umflate”).
Trebuie sa va adresati medicului daca edemul periferic este unilateral (ex: doar o gamba este tumefiata), mai ales cel brusc instalat si care nu se remite daca mentinem membrul afectat ridicat.
Semnale de alarma:
Printre semnalele de alarma care ar trebui sa indrume gravida catre o evaluare cardiologica, se numara:
- respiratia dificila in repaus,
- imposibilitatea de a avea o respiratie eficienta culcat cu adoptarea permanenta a pozitiei „in sezut”,
- o frecventa respiratorie crescuta (> 30 respiratii pe minut),
- o frecventa cardiaca de peste 120 batai pe minut in afara efortului,
- tensiunea arteriala crescuta: orice tensiune arteriala sistolica de repaus cu valoarea de 140mmHg sau mai mult trebuie evaluata de medicul cardiolog, si orice valoare care depaseste 160mmHg reprezinta o urgenta cardiologica pentru o femeie gravida!,
- sau, din contra, o scadere abrupta si importanta tensiunii arteriale,
- si nu in ultimul rand, scaderea saturatiei periferice in oxigen (< 96%).
Rolul medicului:
Pentru diferentierea unor modificari de boala de modificarile normale de sarcina, este important sa cunoastem capacitatea functionala a gravidei (toleranta la efort), factorii de risc (varsta, fumat, hipertensiune, s.a.), eventuale calatorii recente, istoricul medical personal sau antecedentele familiale, sa efectuam un examen fizic tintit si, la nevoie, diferite investigatii paraclinice precum analize de sange si urina, electrocardiograma sau ecografia cardiaca.
Ca pacient, este bine sa fii informat, dar, mai ales gravidele, trebuie sa se bazeze mult pe relatia cu medicul curant. Prea multe cunostiinte, totusi incomplete pentru cineva care nu lucreaza in domeniu, ajung sa fie deletorii si determina gravida sa vada pericole la tot pasul, lucru care, in sine, poate fi periculos. Orice sfat, recomandare sau explicatie personalizata e aur aici, in aceasta situatie care reflecta cel mai bine de ce medicul trebuie lasat sa fie medic, iar pacientul, sa ramana pacient. De aceea, acest articol de cardio-obstretica nu detaliaza posibile patologii, este orientat efectiv spre fiziologicul din sarcina, mentionand doar care sunt momentele cand gravida ar trebui sa ia legatura si sa se asigure cu medicul ei ca totul este in regula. Medicina este o enciclopedie de necuprins, probleme pot aparea la tot pasul, dar, sa nu uitam ca natura, in forma ei pura, este orientata spre viata si bunastare.
O sarcina usoara va doresc!
Bibliografie:
Cardiovascular Physiology of Pregnancy; Monika Sanghavi, John D. Rutherford – Circulation, 2014
Pregnancy and cardiovascular disease; Ramlakhan, K.P., Johnson, M.R. & Roos-Hesselink, J.W. – Nat Rev Cardiol 17, 2020
Morphological and Functional Adaptation of the Maternal Heart During Pregnancy; O. Savu, R. Jurcut, S. Giusca, T. Mieghem, I. Gussi, B. Popescu, C. Ginghina, F. Rademakers, J. Deprest, J-U. Voigt – Circulation, 2012
Congenital heart disease and pregnancy: A contemporary approach to counselling, pre-pregnancy investigations and the impact of pregnancy on heart function; Matthew Cauldwell, Michael Gatzoulis, Philip Steer – Obstet Med., 2017
Cardiovascular Physiology of Pregnancy and Clinical Implications; Jessica Spiegelman, Marie-Louise Meng, Jennifer Haythe, Dena Goffman – CRC Press, 2020
Cardio-Obstetrics: A Practical Guide to Care for Pregnant Cardiac Patients; A.B. Hameed, D.S. Wolfe – 2020
Doctor Oana Dragne 