Motivele care stau la baza aparitiei hipertensiunii arteriale fac obiectul fiziopatologiei acestei boli, mecanismele fiind extrem de complexe, incomplet elucidate, si, implicit, dificil de prezentat. Am sa incerc, totusi, sa ofer niste explicatii pe intelesul tuturor, si sa fac o mica incursiune in partea cea mai frumoasa a medicinei, si anume „de ce?”-ul, de data aceasta concentrandu-ma pe capitolul hipertensiune arteriala esentiala. O sa intalniti des expresia „cerc vicios”, articolul este bogat in informatii, dar daca treceti atenti si rabdatori de prima parte, lucrurile se simplifica si raspund curiozitatilor dumneavoastra.
Este important acest cuvant, „esentiala”, intrucat el se refera la hipertensiunea arteriala primara, nedatorata concret si in mod direct unei alte boli, diferita deci de ceea ce numim hipertensiune arteriala secundara. Hipertensiunea arteriala secundara apare doar in proportie de 5% din cazuri, preponderent la persoanele tinere, se suspecteaza si se investigheaza dupa anumite caracteristici, iar tratamentul este cel al bolii de baza, de multe ori cu efect curativ.
Celalalt tip de hipertensiune, cel mai frecvent tip, cea „esentiala”, este, de principiu, o boala cronica, al carei tratament se administreaza pe termen indefinit, in genere toata viata, cu adaptari periodice ale subtantelor si dozelor folosite. Altfel spus, hipertensiunea esentiala e cea care „ne baga la stapan” si, de aceea, multi pacienti sunt nedumeriti si interesati sa afle ce s-a intamplat in corpul lor.
Ei bine, iata ce se intampla!
*TA = tensiune arteriala
*HTA = hipertensiune arteriala
*HTAE = hipertensiune arteriala esentiala
Foarte simplist, putem spune ca mentinerea tensiunii arteriale normale este asigurata de echilibrul intre debitul cardiac (sangele pompat de inima per minut) si rezistenta vaselor de sange periferice. Orice perturbari intr-o directie sau alta ar putea afecta valorile tensionale. Organismele vii au o capacitate extraordinara de a-si mentine constantele fiziologice in diferite conditii de mediu, dar atunci cand apar modificari la nivelul rinichilor si/sau sistemului nervos, endocrin, cardiovascular, acest lucru este din ce in ce mai greu de realizat. Hipertensiunea arteriala esentiala este, asadar, rezultatul unor modificari de structura si functionalitate ale diferitelor organe si tesuturi. Vorbim deci de cauze multifactoriale care se intrepatrund, si de un numitor comun al diferitelor mecanisme care produc boli, un fel de „toate drumurile duc la…” hipertensiune arteriala. Asa se si explica de ce cca. 9 din 10 pacienti care mi se prezinta la cabinet sufera si de aceasta boala.
Va voi prezenta intai mecanismele interne (poate mai greu de „digerat” de cititorul non-medic) si, mai apoi, factorii de mediu (pe unii dintre care, odata identificati, puteti incerca sa ii corectati).
Mecanisme interne (modificarile din organism)
Mecanisme renale
Rinichiul are un rol indubitabil in mentinerea echilibrului hidric, electrolitic si acido-bazic si, indirect, in mentinerea tensiunii arteriale normale. Fiind un important reglator al tensiunii arteriale, afectarea functiei renale, indiferent de cauza, se asociaza de obicei cu aparitia hipertensiunii. Astfel, scaderea perfuziei renale, inflamatia rinichilor, stresul oxidativ, toate duc la modificari adaptative la nivelul rinichilor, care, daca persista, pot conduce la cresterea TA.
Un rol foarte important il au hormonii care actioneaza la nivel renal, mai exact axa hormonala renina-angiotensina-aldosteron (prescurtat, sistemul RAA). Aceste substante, renina, angiotensina si aldosternul, sunt interdependente, si, pe langa retentia de sare, sunt, de asemenea, implicate in constrictia, injuria si remodelarea vaselor mici de sange.
–> „Sensibilitatea la sare”:
Cu totii stim ca principalul rol al rinichiului este cel de epurare ( = curatare). Si destul de cunoscut este ca sarea (consumul de sare), este in stransa legatura cu cresterea tensiunii arteriale. Care este legatura rinichi-sare-hipertensiune? Ei bine, poate cel mai important proces in aparitia si mentinerea hipertensiunii arteriale de orice fel este inabilitatea rinichiului de a elimina eficient sarea. Si ce face sarea? Atrage apa. Un aport crescut de sodiu (sare), atunci cand nu se elimina eficient, determina cresterea volumului de lichide intravasculare, antrenand, implicit, o crestere a tensiunii arteriale. Practic, vorbim de o cantitate mai mare de lichid, care circula sub presiune.
De ce nu se elimina sarea eficient? In principal, din cauza unui dezechilibru hormonal. Medierea retentiei de sare si apa se realizeaza prin aceasta axa hormonala renina-angiotensina-aldosteron. Cum? Putem spune, pe scurt, ca rolul hormonilor, in general, este cel de compensare, de adaptare.
Astfel, in conditii fiziologice, normale, sistemul RAA este activat de un aport sodat redus, si, pentru a compensa deficitul, stimuleaza reabsorbtia renala de sodiu, conservand fluidele corporale si TA normala. In opozitie, un aport crescut de sare suprima activitatea RAA, facilitand excretia de sodiu la nivel renal. In conditii patologice insa, apare o hiperactivitate a RAA, iar aceeasi cantitate de sare ingerata de un pacient afectat fata de unul sanatos, nu poate fi eliminata decat prin cresterea valorilor tensiunii arteriale. Acest fenomen este cunoscut ca „excretie de sodiu dependenta de presiune”. Doar crescand presiunea de perfuzie renala se mai poate elimina eficient sarea.
Variatiile tensionale ca raspuns la ingestia de sare reprezinta asa-numita „sensibilitate la sare”. Pacientii „sensibili la sare” trebuie sa fie foarte stricti cu regimul lor.
–> Afectarea microvasculaturii renale:
Nu doar concentratia de sodiu influenteaza sistemul RAA. Acesta raspunde si la actiunea unor nervi renali, a unor produsi de metabolism sau este activat de reducerea fluxului de sange la nivel renal. Cand microvasculatura renala ( = aportul renal de sange) este afectata, este stimulat RAA, cu cresterea consecutiva a TA. Initial, vorbim aici de un mecanism de protectie impotriva ischemiei renale ( = suferinta hipoxica), pentru ca aceasta crestere a TA si, deci, a presiunii de perfuzie renala, va asigura aportul de sange in zonele afectate. In acest caz, cresterea TA este independenta de aportul de sare.
Interesant este cum cresterea TA si afectarea microvasculaturii renale se promoveaza reciproc, intr-un cerc vicios: HTA determina remodelarea si fibrozarea arterelor renale, modificari care vor compromite capacitatea de autoreglare a fluxului renal cu progresia secundara a injuriei renale si, implicit progresia bolii hipertensive. De aceea e bine sa actionam din timp pe boala hipertensiva, ca sa preintampinam aceste modificari si evolutia nefasta.
Mecanisme vasculare generale
Modificarile structurale si functionale atat la nivelul patului microvascular periferic, dar si la nivelul vaselor medii si mari sunt implicate in aparitia HTA. Cum? Prin cresterea rezistentei vasculare periferice globale, respectiv prin aparitia rigiditatii arteriale. Este vorba de fizica fluidelor, dar aici ma voi axa pe procesele din organism care duc la aceste modificari.
a) Microcirculatia
Modificarile la nivelul vaselor mici reprezinta atat o cauza, dar si o consecinta a HTA, in special a cresterii TA diastolice („tensiunea aia mica”, cum o numesc pacientii, a doua valoare pe care o afiseaza tensiometrele electronice).
Remodelarea si rarefierea arterelor mici si capilarelor de sange sunt markeri precoce ai bolii hipertensive.
–> Remodelarea: O presiune crescuta la nivelul arterelor mici determina intinderea si contractia fibrelor musculare netede din peretele acestora, cu cresterea rezistentei vasculare periferice globale, care sustine, apoi, persistenta presiunilor crescute, intr-un cerc vicios. Initial, modificarile la nivelul microvaselor sunt doar functionale, dar expunerea prelungita la valori tensionale mari induce modificari de structura, cu ingrosarea peretilor arteriali si ingustarea lumenului (canalului vascular).
–> Rarefierea: vasoconstrictia marcata cauzeaza inchiderea reversibila a acestor vase mici de sange (rarefiere functionala), care poate fi urmata de degenerarea si disparitia lor (rarefiere anatomica). In acest proces pare a fi implicata si reducerea cantitatii de oxid nitric (un vasodilatator produs de catre endoteliu – stratul intern al vaselor de sange). Cantitatea mica de oxid nitric afecteaza cresterea si dezvoltarea microvaselor.
–> Acest endoteliu de care v-am mentionat este un regulator important al tonusului vascular, si merita sa va spun cateva lucruri despre el, pentru ca joaca un rol cheie in modificarea TA. Vorbim de „endoteliu” cand ne referim la stratul intern al vaselor de sange, cel care intra in legatura directa cu lumenul, adica cu canalul vascular. Celulele endoteliale secreta numeroase substante, ca raspuns la factori fizici si chimici. Aceste substante au rol in adeziunea celulara, formarea sau impiedicarea formarii cheagului de sange, inflamatia peretelui vascular, si, nu in ultimul rand, dupa cum spuneam, in reglarea tonusului vascular. Printre ele, o importanta majora o au oxidul nitric si endotelina-1.
Oxidul nitric este cel mai important vasodilatator secretat de endoteliu, care actioneaza prin relaxarea muschiului neted vascular. Mai multe studii au demonstrat scaderea globala a productiei de oxid nitric la pacientii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi.
Endotelina-1 este un puternic vasoconstrictor secretat de endoteliu. Aceasta ar trebui, prin antagonizarea efectului oxidului nitric, sa mentina un echilibru al tonusului vascular. Pacientii hipertensivi nu au neaparat nivele crescute de endotelina-1, dar au o sensibilitate exagerata la efectul ei vasoconstrictor.
La cei mai multi pacienti, boala hipertensiva debuteaza cu un grad de disfunctie endoteliala. (Interesant, chiar si copii pacientilor hipertensivi prezinta un raspuns vasodilatator afectat – mai exact, acea vasodilatatie dependenta de endoteliu – chiar inainte de a dezvolta hipertensiune!). Disfunctia endoteliala poate aparea ca urmare a stresului oxidativ. Un rol central in generarea stresului oxidativ il are Angiotensina II (componenta a sistemului RAA descris mai sus), dar sunt si alti factori implicati, precum intinderea vasculara ciclica, acidul uric, inflamatia sistemica, norepinefrina, acizii grasi liberi, si tutunul.
In timp, persistenta TA ridicate determina afectarea suplimentara a endoteliului (injurie dependenta de presiune) – un alt cerc vicios ce implica boala hipertensiva.
b) Arterele mari
Odata cu inaintarea in varsta, rigiditatea arteriala devine un factor important in dezvoltarea HTA sistolice („tensiunea aia mare”, asa cum o numesc pacientii, care apare prima la afisarea pe un tensiometru electronic). O dieta bogata in sodiu si saraca in potasiu, predispune la dezvoltarea rigiditatii arteriale. Alti factori asociati rigiditatii arteriale sunt: procesul natural de imbatranire, fumatul, diabetul zaharat, boala renala cronica, si chiar hipertensiunea arteriala in sine, intr-un alt cerc vicios ( = rigiditatea arteriala este atat un factor determinant si de intretinere a HTA, dar si o consecinta a acesteia).
Aceasta rigiditate apare ca rezultat al modificarilor structurale la nivelul arterelor mari, elastice: fibrele elastice se deterioreaza si sunt inlocuite de fibre de colagen mai putin distensibile. La nivel molecular, se observa cresterea stresului oxidativ, a inflamatiei si scaderea cantitatii de oxid nitric produs de endoteliu.
Rigiditatea arterelor mari, care ar fi trebuit sa fie elastice, face ca energia pulsatila a sangelui pompat de inima la presiuni mari, sa se transmita si la arterele mici de rezistenta si la capilarele de sange, cauzand leziuni ireversibile, prin barotrauma. Aceste leziuni apar cu precadere in arteriolele cu rezistenta scazuta, cum sunt cele de la nivelul creierului si rinichiului. Asa se explica, in parte, cum HTA necontrolata poate duce la leziuni de organ-tinta.
Pacientii cu rigiditate arteriala sunt mai sensibili la orice stimuli vasoconstrictori si au de multe ori o HTA labila, cu variabilitate mare a valorilor tensionale. Cum majoritatea medicamentelor antihipertensive actuale influenteaza slab rigiditatea vasculara, rezistenta la tratament apare mai des in cazul HTA asociata acestei rigiditati, adica HTA sistolica izolata.
Mecanisme neurale (nervoase)
Sistemul nervos simpatic este parte a sistemului nervos responsabil de starea de veghe, de alerta, in opozitie cu cel parasimpatic, cu rol in starea de liniste, de somn. Sistemul nervos simpatic este consecvent activat la pacientii hipertensivi comparativ cu normotensivii, lucru si mai pronuntat la pacientii obezi. Chiar si normotensivii care provin din familii de hipertensivi au un grad de hiperactivitate simpatica. Prin urmare, acest dezechilibru simpatic-parasimpatic se observa inca din stadiile timpurii sau care preceda boala, fiind implicat atat in aparitia, cat si in mentinerea si agravarea HTA. Mecanismele prin care hiperactivitatea simpatica provoaca cresterea TA sunt: potentarea contractiilor cardiace cu cresterea volumului de sange expulzat per minut, vasocontrictie periferica, reducerea capacitantei venoase si modularea excretiei de apa si sodiu la nivel renal cu dezvoltarea sensibilitatii la sare. Apare o crestere absoluta si/sau relativa a volumului de lichid intravascular si, implicit, cresterea presiunii pe care acest lichid o exercita asupra vaselor de sange = hipertensiunea arteriala. Apoi, hipertensiunea arteriala persistenta sau puseele frecvente produse prin hiperstimulare simpatica sustinuta pot duce, in timp, la afectare renala, disfunctie endoteliala, contractia si ingrosarea muschilor netezi din peretele vaselor de sange cu remodelare si rigiditate arteriala, toate acestea antrenand intr-un cerc vicios (asa cum a fost prezentat mai sus), valori si mai mari ale tensiunii.
Relatia de cauzalitate sistem nervos – HTA este mai pronuntata la barbati si adultul tanar. Pacientii cu sindrom de apnee in somn, tesut adipos in exces, metabolism glucidic alterat si hiperinsulinemie, sunt mai predispusi la a dezvolta HTA, chiar HTA rezistenta, o explicatie fiind antrenarea tonusului nervos simpatic la pacientii care sufera de aceste probleme.
*In cazul hipertensiunii rezistente la tratament, una din variantele care se poate incerca cand farmacoterapia a esuat, este denervarea renala. Procedura tinteste fix acest mecanism de suprastimulare neuronala.
Imunitatea si inflamatia
Modificarile produse de inflamatie la nivel vascular sunt asemanatoare celor produse prin imbatranire. Studii recente arata ca atat raspunsul imun innascut cat si cel dobandit contribuie la dezvoltarea HTA si a modificarilor de organ. Infiltrarea de celule T si macrofage (celule cu rol in apararea imuna) conduce la cresterea stresului oxidativ de la nivelul fibrelor musculare netede ale vaselor de sange. Astfel, inflamatia induce senescenta vasului si fibroza perivasculara. Atentie! Medicamentele antiinflamatorii nu trateaza hipertensiunea arteriala, din contra, o pot agrava. Desi pare un paradox, explicatiile din spate sunt mult prea avansate si nu fac subiectul acestui articol.
Peptidele natriuretice
Peptidele natriuretice sunt niste substante cu rol in mentinerea balantei sodiului si a TA. Dupa o incarcare cu sodiu, fibrele cardiace se intind, lucru care determina eliberarea peptidelor natriuretice. Acestea produc vasodilatatie, reducerea volumului de sange intravascular prin trecerea apei din vas, in interstitiu, cresterea diurezei si impiedicarea reabsorbtiei de sodiu la nivel renal.
Factorii genetici si de mediu (factori predispozanti)
Genetica
Hipertensiunea arteriala prezinta o agregare familiala. Un pacient cu istoric familial de HTA, are un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta el insusi hipertensiune, chiar de la o varsta tanara.
Obezitatea
La obezi, tesutul gras este hipertrofiat, adica celulele adipoase nu sunt neaparat mai multe, dar mai voluminoase. El este infiltrat de celule inflamatorii si secreta o serie de substante, in mod dezechilibrat. Aceste substante sunt, in parte, responsabile de rezistenta la insulina, cresterea activitatii sistemului nervos simpatic, statusul proinflamator corelat cu cresterea stresului oxidativ, influentarea factorilor derivati din endoteliu cu promovarea vasoconstrictiei si activarea necorespunzatoare a sistemului renina-angiotensina-aldosteron descris mai sus, cu retentie de sare si apa. In plus, in tipul android de obezitate, grasimea abdominala exercita compresie asupra rinichilor, declansand mecanisme renale de crestere a tensiunii arteriale. Astfel, tipul android de obezitate este mai periculos decat depunerea grasimii pe solduri si picioare, cum se intampla, de regula, la femei.
Reducerea greutatii scade riscul de a dezvolta hipertensiune arteriala, iar la cei deja aflati pe tratament, ajuta la un mai bun control al acesteia.
Consumul excesiv de sare
Consumul mediu zilnic de sare a crescut de-a lungul timpului, iar la nivel global a fost estimat la 9,8g/zi. Despre „sensibilitatea la sare” s-a discutat la mecanismele renale care produc cresterea tensiunii arteriale. Exista pacienti sensibili la sare, cei a caror TA variaza exagerat ca raspuns la aportul, respectiv restrictia de sare. Dispare profilul de tip dipper nocturn (adica scaderea fiziologica a TA pe parcursul noptii) si apare o crestere a excretiei renale proteice (albuminuria). Capacitatea redusa a rinichilor de a se adapta modificarilor in aportul de sodiu apare frecvent odata cu inaintarea in varsta, mai ales la femeile post-menopauza, sugerand un posibil rol al deficitului de estrogen.
Ce alte efecte nocive mai are consumul exagerat de sare? Acesta produce la nivel molecular o crestere a inflamatiei si fibrozei vasculare cu pierderea elasticitatii vaselor in timp, remodelare defectuoasa si disfunctie endoteliala (asa cum a fost descris mai sus), precum si reducerea capacitatii celulelor de a supravietui si a se diferentia corespunzator (efect de senescenta si antiregenerativ). De asemenea, stimuleaza raspunsul nervos simpatic. In incercarea rinichiului de a elimina excesul de sare se pierde si calciu, cu posibila aparitie a nefrolitiazei si osteoporozei.
Reducerea consumului de sare se asociaza cu o mai mica incidenta a HTA, dar si a altor boli cardio-vasculare.
Greutatea mica la nastere
S-a observat ca o greutate mica la nastere se asociaza cu o predispozitie de a dezvolta ulterior HTA, mecanismele posibile fiind urmatoarele: disfunctie endoteliala generalizata si o suprafata de filtrare mai mica la nivelul rinichilor cu retentie de sare, prin rarefierea microcirculatiei la nivelul rinichilor si reducerea numarului de nefroni ( = celule functionale renale).
Nu se stie daca greutatea mica la natere in sine determina aceste modificari, sau, mai degraba, recuperarea rapida a greutatii obtinuta cu o nutritie neonatala imbogatita, rapiditate care ar putea crea unele dezechilibre intre cum este programat genetic individul si povara expunerii agresive la factorii de mediu, la bebelusi cu capacitati de adaptare limitate.
Poluarea aerului
Poluantii aerieni cauzeaza dezechilibre de sistem nervos autonom si reactii pro-oxidative, proinflamatorii, plus eliberarea de mediatori chimici care favorizeaza vasoconstrictia.
Poluarea fonica
Privarea de somn sau somnul fragmentat (indiferent ca e vorba de stres sau zgomotul de mediu) activeaza cai hormonale, inflamatorii si nervoase autonome ce impiedica scaderea fiziologica a tensiunii arteriale pe timp de noapte, sau chiar determina cresterea acesteia. Fenomenul este mai frecvent observat la cei care locuiesc in apropierea garilor sau aeroporturilor.
Stresul acut
Raspunsul organismului la stres este un fenomen primitiv, cu rolul de a creste sansele de supravietuire ale individului. HTA stres-indusa este in legatura cu o reactivitate crescuta a sistemului nervos simpatic si eliberare importanta de hormoni, cu un raspuns cardio-vascular intens (cresterea frecventei cardiace, cresterea tensiunii arteriale) si revenire deficitara, incetinita, la starea bazala, la starea fiziologica de repaus a organismului. Cresterile importante, subite, ale tensiunii artriale ca raspuns la stresul acut, repetat, pot determina injuria unor tesuturi tinta, cum ar fi la nivelul rinichilor, mici leziuni care, cumulate in timp, duc la cronicizarea HTA.
Stresul cronic
Stresul cronic poate induce o activare cronica a sistemului nervos simpatic, a axului hipotalamo-hipofizar cu dezechilibre hormonale, a sistemului renina-angiotensina-aldosteron cu mediatori vasoconstrictori si retentie de sare si apa, precum si o reactie proinflamatorie de durata, toate acestea determinand cresterea sustinuta a tensiunii arteriale.
Destul de complicat, nu? Oricum, nu este ceva ce poate fi povestit pacientilor in cele 20 de minute de consultatie. Ca sa raspund la intrebarea lor „De ce fac eu tensiune mare?”, am conceput acest articol. Pentru medici, intelegerea acestor mecanisme ne poate ajuta sa oferim un tratament particularizat, adica mai eficient. Totodata, prin tratament corespunzator, vom putea sa intrerupem cercurile vicioase care duc la aparitia modificarilor de organ-tinta. Fiindca afectarea organelor precum inima, creierul, rinichii, este ceea ce se intampla daca nu actionam din timp si corect ca sa readucem la normal valorile tensionale, chiar daca o buna perioada de timp, nu simtim nimic care sa ne ingrijoreze (!!!). Un articol complex, scris cu multa rabdare si sarguinta, pentru toti cei interesati. In speranta ca le va fi de ajutor.
Bibliografie:
Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition; Peter Libby & Robert O. Bonow & Douglas L. Mann & Gordon F. Tomaselli & Deepak L. Bhatt & Scott D. Solomon & Eugene Braunwald – 2022
The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition; A. John Camm, Thomas F. Lüscher, Gerald Maurer, Patrick W. Serruys – 2018
ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension; Williams (ESC Chairperson) (UK), Giuseppe Mancia (ESH Chairperson) (Italy), Wilko Spiering (The Netherlands), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Michel Azizi (France), Michel Burnier (Switzerland), Denis L. Clement (Belgium), Antonio Coca (Spain), Giovanni de Simone (Italy), Anna Dominiczak (UK), Thomas Kahan (Sweden), Felix Mahfoud (Germany), Josep Redon (Spain), Luis Ruilope (Spain), Alberto Zanchetti (Italy), Mary Kerins (Ireland), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Reinhold Kreutz (Germany), Stephane Laurent (France), Gregory Y. H. Lip (UK), Richard McManus (UK), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Frank Ruschitzka (Switzerland), Roland E. Schmieder (Germany), Evgeny Shlyakhto (Russia), Costas Tsioufis (Greece), Victor Aboyans (France), and Ileana Desormais (France) – 2018
Doctor Oana Dragne 